Mezi nespecifické střevní záněty (tj. záněty, u kterých neznáme příčinu) patří ulcerózní kolitida a Crohnova choroba. Obě onemocnění mají určité společné rysy, ale liší se rozsahem postižení trávicí trubice a hloubkou postižení střevní sliznice. Výskyt muži x ženy: Crohnova choroba - stejně často u obou pohlaví Ulcerózní kolitida - 1,5x častěji u žen Věkové hledisko: Ulcerózní kolitida - nejčastěji mezi 30 - 40 rokem věku, ročně se objeví u 3 - 10 nových nemocných na 100 000 obyvatel. Crohnova choroba - může se projevit v kterémkoli věku, ale častěji se první příznaky objevují mezi 20 - 35 lety. Postihne cca 1 - 3 nemocné na 100 000 obyvatel za rok Léčení x neléčení Předpokládá se, že nespecifikovanými střevními záněty trpí cca 2 - 3 x více lidí, než se ve skutečnosti léčí. Crohnova choroba je zánětlivé onemocnění, které může postihnout kteroukoli část trávicí trubice od jícnu až po konečník. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti ileální resp. ileocékální (na konci tenkého střeva resp. v místě, kde přechází tenké střevo v tlusté). Může ale postihovat i jinou část tenkého střeva nebo pouze tlusté střevo, zejména oblast konečníku. Typické pro toto onemocnění je, že postihuje vždy pouze určitý úsek tenkého či tlustého střeva (segmentálně), úseky mezi jednotlivými segmenty mohou být zcela zdravé. Zánět postihuje celou šířku stěny, proto zde může docházet k jizvení, zúžení průsvitu střeva s následkem vzniku neprůchodnosti střevní. Zánětlivě změněné úseky střeva se mohou spojovat a vytvářet srůsty mezi jednotlivými kličkami.

U Crohnovy choroby se také častěji vyskytují píštěle = spojky mezi střevem a dalšími orgány - nejčastěji mezi jednotlivými kličkami střevními, mezi střevem a pochvou nebo močovým měchýřem, event. kůží. Rovněž je zde sklon k tvorbě abscesů = dutin vyplněných hnisem, nejčastěji v oblasti břišní dutiny nebo okolo konečníku. Ulcerózní kolitida je zánětlivé onemocnění, postihující vždy konečník a větší či menší část přilehlého tlustého střeva vcelku (kontinuálně - bez zdravých úseků). Na rozdíl od Crohnovy choroby není postižení hlubších vrstev stěny, ale pouze sliznice střevní, nemá proto ulcerozní kolitida tendenci k vzniku píštělí a abscesů. Při těžkém průběhu onemocnění může dojít ke zkrácení střeva (jizvením) a poruše jeho funkce. Onemocnění probíhá nejčastěji jako tzv. lehký tvar - s postižením konečníku a esovité kličky, středně těžký tvar - s postižením asi poloviny tlustého střeva a těžký tvar (pankolitida) - s postižením celého tlustého střeva. Idiopatické střevní záněty obecně: Idiopatické střevní záněty, Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, jsou vleklá zánětlivá onemocnění tenkého a tlustého střeva, která patří mezi civilizační choroby. Obě nemoci byly plně rozpoznány až ve 2. polovině 20. století v USA a v západní Evropě. V posledních dvaceti letech se jejich četnost stále zvyšuje.

V České republice je každý rok diagnostikováno cca 500 - 600 nových pacientů s Crohnovou chorobou a cca 1000 - 1200 nových pacientů s ulcerózní kolitidou. Příčina vzniku obou nemocí není známa, avšak nepochybně souvisí se změnou diety, konzervací a přípravou jídla, s neustále se zvyšujícími hygienickými standardy, které se uplatňují od útlého dětství, a také se širokým užíváním antibiotik a chemoterapeutik. Velký význam mají vrozené a zatím blíže neurčené dispozice. I když zatím neumíme definitivně tyto střevní choroby vyléčit, u značného množství pacientů je současná a nově zaváděná léčba velmi účinná a drtivá většina z nich žije „normální život“ bez větších omezení. U nemocných s Crohnovou chorobou musíme často využívat chirurgickou terapii, cca 70 % nemocných s touto diagnózou je během svého života operováno. Postavení chirurgie u nemocných s ulcerózní kolitidou je méně významné, v průběhu života je operováno cca 10 - 15 % nemocných. Idiopatické střevní záněty jsou v centru pozornosti soudobé gastroenterologie, a to i proto, že dochází k velmi rychlým pokrokům v terapii a diagnostice. Výzkum v této oblasti probíhá zvláště intenzivně v Severní Americe a v západní Evropě. Je možné, že během krátké doby (cca několik let) dojde k zásadním změnám v léčbě, což může přinést naději na definitivní vyléčení. Bylo by vhodné, aby se léčba pacientů, kteří trpí idiopatickými střevními záněty, soustředila na pracovištích, která se problematice věnují a mají nejen dostatek zkušeností, ale také možností poskytnout komplexní léčbu, včetně chirurgické. Žádná, ani sebelepší péče však nemůže nahradit velmi těsnou vazbu mezi pacientem a ošetřujícím lékařem, která je postavena na vzájemné úctě a důvěře.

Pro definitivní léčebný výsledek je velmi důležité, aby se pacient snažil respektovat všechna doporučení ošetřujícího lékaře a aby pravidelně, a to i v době klidové fáze nemoci, užíval všechny předepisované léky. Crohnova choroba: Crohnova choroba (CN) je chronické zánětlivé onemocnění střeva, které může postihnout jakoukoli jeho část. Nejčastější lokalizací je však konečný úsek tenkého střeva (terminální ileum) a začátek střeva tlustého (cékum). Onemocnění má charakteristický endoskopický obraz, s nálezem zánětem postižené oblasti, která je ohraničena zdravou sliznicí. Histologické vyšetření vzorků odebraných při endoskopii pak diagnózu může potvrdit. Diagnostikovat Crohnovu chorobu není vždy jednoduché. K základním klinickým příznakům tohoto onemocnění patří bolesti břicha, průjem, krev ve stolici. Onemocnění se může projevit také mimostřevními příznaky, které signalizují chorobu na jiných orgánech. Jde zejména o bolesti kloubů, kožní projevy nejčastěji na bércích, záněty duhovky a cévnatky. Klinické příznaky uvedené výše nejsou pro Crohnovu chorobu specifické a provázejí celou řadu dalších onemocnění zažívacího ústrojí. K určení diagnózy je tedy třeba dalších speciálních vyšetření. Na prvním místě je třeba uvést endoskopické vyšetření střeva s odběrem vzorků sliznice a jejich histologickým vyšetřením.

Dále je nutné provést laboratorní vyšetření krve. Zde provádíme jednak obecné vyšetření biochemické a vyšetření krevního obrazu, jednak máme k dispozici vyšetření serologická (vyšetření protilátek) a speciální genetické vyšetření, využívané zejména při hledání optimální medikamentózní terapie. K zemím s nejvyšším výskytem Crohnovy nemoci patří Švédsko, Velká Británie, severovýchod USA. Počet nových případů za rok v těchto zemích se uvádí 5-7/100 000 obyvatel. Naopak nejnižší výskyt této nemoci je v zemích asijského a afrického kontinentu. Přesná data o výskytu Crohnovy nemoci v České republice nejsou k dispozici, odhaduje se však, že se blíží výskytu v západních zemích. Základem terapie Crohnovy choroby je terapie medikamentózní. V případě neodpovídající medikamentózní terapie nebo při jejím selhání nastupuje terapie chirurgická. Její úspěšnost je vysoce závislá na správné indikaci a jejím provedení. Způsob a složení stravy nemá na průběh a prognózu nemoci vliv a závisí na individuální tolerabilitě nemocného. Jediným ovlivnitelným faktorem je kouření, které prokazatelně zhoršuje průběh nemoci a reakce na medikamentózní terapii.

Prevence idiopatických střevních zánětů Vznik Crohnovy choroby je podmíněn geneticky, faktory zevního prostředí zde hrají pouze doplňkovou roli. Je tedy velmi těžké tomuto onemocnění předcházet a primární prevence není zatím možná. Příslibem do budoucna je genová terapie, jejíž podmínkou je však odhalení genu, který je v příčinné souvislosti se vznikem onemocnění. Nyní však známe pouze celou řadu tzv. kandidátních genů, jejichž význam v etiopatogenezi (soubor příčin a mechanismů vedoucích ke vzniku nemoci) se usilovně studuje. Existuje celá řada teorií, které se zabývají vlivem stravy na vznik a průběh Crohnovy choroby. Za negativní je považováno snižující se množství vlákniny v naší stravě a nedostatečné zastoupení tuků s vyšším obsahem nenasycených mastných kyselin. Další z teorií považovala za možnou příčinu vzrůstající nemocnosti množství konzervovaných potravin v našem jídelníčku. Prokazatelná souvislost výše uvedených faktorů se vznikem Crohnovy choroby však neexistuje. Další teorie dávaly vznik Crohnovy choroby do souvislosti s určitými osobnostními charakteristikami a rysy, ani zde však neexistují jasné důkazy. Naopak za zcela prokázaný je možno považovat negativní vliv kouření na průběh onemocnění a reakci na medikamentózní terapii. Pacienti, kteří kouří, mají vyšší riziko nepříznivého průběhu onemocnění, selhání medikamentózní terapie a častěji podstupují chirurgické zákroky.

Ulcerózní kolitida: Ulcerózní kolitida je zánětlivé onemocnění postihující konečník a různou část tlustého střeva. Průběh onemocnění je chronický, kdy se střídají období aktivního zánětu s obdobími klidu, která jsou u různých pacientů různě dlouhá. Někteří pacienti přesto vykazují trvalou aktivitu onemocnění. Příčina onemocnění není zatím známa, předpokládá se, že na jeho vzniku se spolupodílejí vlivy genetické i prostředí. Vyšší výskyt onemocnění je zaznamenán v rozvinutých zemích, v rámci Evropy je výskyt ulcerózní kolitidy 4 - 5 krát vyšší v severních oblastech ve srovnání s jižními. Rozdíly existují i mezi jednotlivými etniky, vyšší výskyt je například zaznamenáván u židovské populace. Onemocnění nejčastěji vzniká ve třetí dekádě života, druhý menší vrchol je pak možno pozorovat ve starším věku (šestá - sedmá dekáda). Ženy jsou postiženy o něco častěji než muži. Projevy onemocnění závisejí na rozsahu postiženého střeva a intenzitě zánětu. Dle rozsahu zánětu můžeme onemocnění rozdělit na takzvaný ohraničený tvar, levostranný tvar a difuzní tvar. Rozsah postižení se však v průběhu trvání nemoci může u téhož pacienta měnit, zvětšovat nebo zmenšovat. Při ohraničeném tvaru je postižen konečník a koncová část esovité kličky tlustého střeva, projevem bývají tenesmy (nutkavý pocit na stolici), při nichž se defekuje jen nepřiměřeně málo stolice, nebo jen krvavého hlenu. Stolice bývá tvarovaná, nebo častěji tužší, zácpovitá.

Laboratorní vyšetření (počet bílých a červených krvinek, sedimentace) je obvykle normální. Při levostranném tvaru je postižen konečník, esovitá klička a sestupný tračník. K tenesmům se přidávají průjmy (s krví nebo bez krve, hlenem nebo hnisem) a bolesti břicha. V případě těžšího zánětu se mohou vyskytovat teploty, únava, nechutenství a pokles hmotnosti. Bývá i odezva v laboratorním nálezu, chudokrevnost a pozitivní markery zánětu. U difuzního tvaru může být postiženo až celétlusté střevo. V závislosti na aktivitě onemocnění dominují četné průjmy, bolesti břicha, teploty až horečky, častá je chudokrevnost. Někteří pacienti s ulcerózní kolitidou mohou trpět i mimostřevními projevy onemocnění. Postiženy mohou být klouby (bolest až zánět), kůže (hnisavé afekce, červenofialové bolestivé uzly), oči (záněty), játra (nejčastěji ve formě zánětlivého postižení žlučovodů). Komplikacemi ulcerózní kolitidy, zejména difuzního typu, může být vznik toxického megakolon (roztažení střeva a jeho paralýza) s následným prasknutím střeva a vznikem zánětu pobřišnice. Další vážnou život ohrožující komplikaci může být masivní krvácení ze střeva. Naštěstí je výskyt těchto komplikací i díky současné terapii poměrně nízký. U pacientů s ulcerózní kolitidou je po 10 - 15 letech trvání nemoci vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru tlustého střeva v porovnání s běžnou populací. Riziko vzniku zhoubného nádoru koreluje s rozsahem postižení střeva.

Možnosti diagnostiky Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy - diagnostika znamená souhrn vhodných vyšetření, která by měla být provedena ke stanovení diagnózy určité nemoci - tj. V tomto případě Crohnovy choroby. Cílem vyšetření je stanovit diagnózu a zároveň rozsah, lokalizaci a aktivitu onemocnění. V diagnostickém procesu jsou důležité anamnestické údaje, v nichž se lékař ptá na výskyt Crohnovy nemoci a podobných chorob v rodině, předchozí vážnější onemocnění, okolnosti vzniku současných příznaků a jejich charakter, změny hmotnosti, event. přítomnost tzv. mimostřevních příznaků (obtíže oční, kloubní, kožní). Fyzikální vyšetření se koncentruje na vyšetření břicha (pohledem, poklepem, pohmatem) a vyšetření konečníku. V diagnostice pomáhají laboratorní vyšetření provedená z odebrané krve pacienta (krevní obraz - známky anémie - chudokrevnosti), biochemie - známky aktivity zánětu, stav výživy apod, speciální imunologická vyšetření), mikrobiologická vyšetření ze vzorku stolice (parazitární a bakteriologické vyšetření).

Zobrazovací metody - endoskopické vyšetření (pomocí zavedené ohebné hadice (endoskopu) do konečníku a celého tlustého střeva (koloskopie) či ústy do žaludku a tenkého střeva (gastroskopie, enteroskopie) umožňují přímé zobrazení sliznice s možností posoudit přítomnost zánětlivých změn, jejich charakter, rozsah a tíži a umožňují odebrat malé vzorky sliznice - biopsie - k mikroskopickému rozboru), ultrazvukové vyšetření břicha (k posouzení zánětlivých změn střevní stěny, zánětlivých ložisek), v případě nutnosti i speciální rentgenové tomografické vyšetření - tzv. CT vyšetření. K posouzení případných změn na sliznici tenkého střeva je možno provést rentgenové vyšetření tenkého střeva za pomoci ústy podané kontrastní látky (enteroklýza). Výše uvedená vyšetření umožní ve většině případů stanovit definitivní diagnózu Crohnovy nemoci, rozsah zánětlivých změn, jejich lokalizaci a závažnost a následně stanovit co nejvhodnější léčebný postup. Léčba Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy Základem léčby Crohnovy nemoci (CN) i ulcerózní kolitidy (UC) je léčba medikamentózní, která je v současné době u obou typů střevních zánětů téměř identická. Druh léku a výše dávky závisejí především na intenzitě zánětu a jeho lokalizaci ve střevě. Protože se obě nemoci typicky projevují střídáním období aktivity (tzv. relaps) a klidu (tzv. remise), můžeme zjednodušeně rozdělit léčbu idiopatických střevních zánětů (IBD) na terapii útočnou (též indukční) a léčbu udržovací, jejímž cílem je dlouhodobé udržení klidového stádia. Podle těchto kritérií pak volíme některý z následujících léků, které často vzájemně kombinujeme: Aminosalicyláty (kyselina 5-aminosalicylová) patří k základním a nejčastěji používaným léčivům obou nemocí, zejména ulcerózní kolitidy.

Mají formu tablet a kapslí podávaných ústy, nebo je lze aplikovat lokálně do konečníku v podobě čípků nebo mikroklyzmat. Jsou vhodné k léčbě mírně a středně aktivního zánětu a osvědčují se také v dlouhodobé udržovací léčbě. Kortikosteroidy jsou látky hormonální povahy s velmi silným protizánětlivým účinkem. Patří proto mezi běžné léky útočné fáze medikamentózní léčby, a to buď ve formě tablet, nebo v injekcích podávaných nitrožilně (během hospitalizace). Tzv. topické steroidy mají podstatně omezené vedlejší účinky a mohou výše uvedené léky nahradit především u nemocných se středně aktivním zánětem. Imunosupresiva potlačují zánětlivou reakci v těle pacienta tím, že snižují aktivitu bílých krvinek, které jsou zodpovědné za udržování střevního zánětu. V současné době tvoří základ udržovací léčby většiny pacientů s Crohnovou chorobou a také u některých nemocných s ulcerózní kolitidou. Tzv. biologická léčba využívá protilátek proti zánět zesilujícím působcům v těle nemocného s idiopatickými střevními záněty. Její efekt je většinou rychlý a intenzivní, a proto je určena nemocným s vysokou aktivitou zánětu. Asi 2/3 nemocných s Crohnovou chorobou a 20 % pacientů s ulcerózní kolitidou musí v průběhu života podstoupit chirurgický zákrok - operaci střeva. Důvodem je nedostatečná účinnost předchozí léčby, vznik léky neřešitelné komplikace (např. těsné zúžení střeva) nebo také komplikace medikamentózní léčby a nutnost jejího omezení. Chirurgická léčba ulcerózní kolitidy spočívá v tzv. kolektomii, tj. odstranění celého tlustého střeva, které je pak napojeno přímo na konečník. Druh operace u nemocného s Crohnovou chorobou závisí na lokalizaci nemoci ve střevě. Nejčastěji provádí chirurg resekci postižené části střeva. V některých případech mají nemocní po přechodnou dobu vývod střeva - tzv. stomii.

Ani chirurgická léčba však neznamená definitivní uzdravení a nemocní jsou proto nadále sledováni a zpravidla také léčeni medikamenty. Častá otázka pacientů s idiopatickými střevními záněty se týká stravování a režimu života. Až na výjimky lze říci, že strava nemá vliv na průběh obou nemocí. Dietní režim je ovšem nutno upravit tak, aby potraviny byly snadno stravitelné a nezhoršovaly již tak nepříjemné obtíže nemocného. Tato úprava je však individuální a závisí na zkušenosti daného pacienta. Výjimku tvoří situace, kdy střevní zánět vede ke zúžení některé části střeva se zhoršením průchodnosti; pak je nutno omezit, nebo zcela vyloučit ze stravy vlákninu. Jediným, zato však zásadním režimovým opatřením je zákaz kouření u nemocných s Crohnovou chorobou. Nikotinismus totiž prokazatelně a významně zhoršuje průběh této nemoci. Aktivita ulcerózní kolitidy i Crohnovy choroby může vést k poruše výživy a hubnutí. Tento stav pak vyžaduje zavedení tzv. nutriční léčby, která je podávána buď přímo do žíly (tzv. parenterální výživa), nebo pomocí sondy do tenkého střeva. Nemocní mohou také popíjet speciální nutriční přípravky, které dodávají velké množství živin a dalších látek (vitamínů a minerálů) v relativně malém objemu. Součástí nutriční terapie je i doplňková léčba minerály a vitamíny (např. železo, vápník, kyselina listová) u pacientů s jejich nedostatkem. Je prokázáno, že časté vynechávání léčby zvyšuje pravděpodobnost relapsu (návrat příznaků nemoci). Je proto zřejmé, že základem úspěšné léčby Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy je vedle lékařovy erudice také dobrá komunikace mezi pacientem a jeho ošetřujícím lékařem.

Pracovní skupina pro idiopatické střevní záněty Pracovní skupina vznikla díky nadšenému úsilí několika specialistů již v roce 1996. Jejím prvním předsedou byl prof. MUDr. Zdeněk Dítě, DrSc., od roku 2000 je jejím koordinátorem doc. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Jde o volné a otevřené sdružení pro všechny lékaře, kteří se specializují na problematiku diagnostiky a léčby těchto onemocnění. Od roku 2002 se tato skupina stala součástí zastřešující evropské organizace (ECCO), v níž je v současné době registrováno 23 zemí. Aktivity pracovní skupiny je možné shrnout do čtyř nejdůležitějších oblastí. První z nich je vzdělávání lékařů formou pravidelných ročních sympozií a intenzivního kurzu pro mladé lékaře. Do dnešní doby bylo realizováno celkem 11 velkých sympozií a pět ročníků intenzivního kurzu, který byl navíc rozšířen pro střední zdravotnický personál. Druhou oblastí je podíl skupiny na tvorbě národních doporučení, jak léčit a sledovat pacienty se střevními záněty. Třetím okruhem je klinický výzkum zaměřený na průběh chorob (IBD-Registr) nebo adherenci nemocných, léčbu a hodnocení účinnosti nových léčebných prostředků. Čtvrtou oblastí je snaha o edukaci pacientů a interakci s nimi. V tomto ohledu plánuje pracovní skupina uspořádat v roce 2007 tři sympózia pro pacienty. Právě komunikace s nemocnými a jejich edukace by mohla do budoucna podpořit myšlenku vytvoření aktivní a fungující organizace pacientů s idiopatickými střevními záněty.